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主题分类 政府文件/卫生健康 体裁分类 意见
索 引 号 014289810/2020-00025 发布机构 淮安市人民政府
文  号 淮政办发〔2020〕9号 公开日期 2020-04-03
文  号 淮政办发〔2020〕9号 公开日期 2020-04-03 失效日期
名  称 市政府办公室mgm美高梅官网,美高梅平台加强医保基金监管方式创新试点工作的意见
关 键 词 医保 基金 监管 意见
内容概述 医保基金监管方式创新试点。
时效说明
市政府办公室mgm美高梅官网,美高梅平台加强医保基金监管方式创新试点工作的意见


淮政办发〔20209


各县区人民政府,市各委办局,市各直属单位:

为深化医保基金监管方式创新试点,加快提升基金监管效能,切实保障基金安全,推动形成医保基金监管长效机制,根据国家医保局《mgm美高梅官网,美高梅平台开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发〔201917号)、省医保局《mgm美高梅官网,美高梅平台印发医保基金监管“两试点一示范”工作方案的通知》(苏医保发〔201941号)和市委医保基金监管方式创新试点专题会议精神,提出以下意见:

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,认真贯彻落实国家和省市mgm美高梅官网,美高梅平台加强医保基金监管的决策部署,以维护人民群众利益为出发点,向管理要效益,创新监管方式,提升监管效能,形成长效机制,保障医保基金安全,不断满足人民群众就医需求,提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感,推进“健康淮安”建设。

二、目标任务

20216月,构建多部门联动监管机制,推进部门共同监管、联合奖惩。通过政府购买服务方式引入商保机构参与监管机制,推进联合经办、风险共担。推动形成部门共管、商保机构联办的“共管联办”长效机制,实现监管能力水平提升、基金安全高效运行,圆满完成国家确定的医保基金监管方式创新试点任务。

三、重点任务

(一)实施部门联合监管。建立健全由政府主导、医保部门牵头、相关部门共同实施的联合监管协调机制,整合各方资源,集中执法力量,每年联合组织跨行业、跨部门医保基金专项检查2次以上。督促定点医药机构加强内部管理,履行协议,将其执行和落实情况纳入联合监管。积极推进医保基金监管平台建设,结合定点医药机构上传的有关信息,加强数据比对、病历审核、费用监控等方面的协作配合,共享医药方面执法信息。到2020年底,基本实现事前警示、事中监管、事后审核全链条监管。(责任单位:市医保局、市纪委监委机关、市公安局、市卫健委、市市场监管局、市审计局、市大数据局;各县区政府)

(二)强化基金监管执法监督。全面推行“双随机、一公开”监管,依法向社会公开基金监管信息。到2020年底,基本建立健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度,对基金监管存在的高危风险点实时排查,做到早防早治。(责任单位:市医保局、市公安局、市司法局、市卫健委、市市场监管局;各县区政府)

(三)实行基金监管联合惩戒。将医保基金监管对象信用信息纳入市、县区公共信用信息系统,配套建立基金监管“黑名单”制度,及时归集、公示和共享定点医药机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息,实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。(责任单位:市发改委、市卫健委、市市场监管局、市医保局;各县区政府)

(四)完善行政执法和刑事司法衔接程序。严格落实“一案多查、一案多处”工作要求,统筹推进医保基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作,提高违法案件查办实效。对疑似违规违法案件,相关部门积极参与查处。对查实的违规违法线索,及时通报辖区内相关部门,按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的,及时移送司法机关。(责任单位:市公安局、市纪委监委机关、市卫健委、市市场监管局、市医保局;各县区政府)

(五)推广“共管联办”监管模式。及时总结涟水县先期“共管联办”试点的成功做法,在全市范围内推广运用。20206月底前,各县区通过部门联动、政府购买服务的方式,完成引入商保机构参与基本医保经办监管的阶段性工作。(责任单位:各县区政府;市医保局、市财政局、淮安银保监分局、商保机构)

(六)加强商保机构联办监管。建立与商保机构定期会商制度,及时沟通、协调解决工作中遇到的问题,指导商保机构规范有序参与监管。制定商保机构参与医保基金监管办法,2021年基本完成商保机构联办项目首轮监管考评和项目审计。组建“共管联办”专业队伍,配套建立竞争上岗、业务考核、责任追究等制度,提升监管实效。(责任单位:各县区政府;市医保局、淮安银保监分局、商保机构)

(七)打造专业化基金监管队伍。根据市委编办批复要求加快组建淮安市医疗保障稽核服务中心,落实主体责任,理顺工作机制,切实履行组织协调跨区域执法、查处重大医保案件等职能。各相关部门结合各自分工,配备专门人员共同参与基金监管。继续充实县区医保基金监管队伍,保障必要的行政执法力量和执法手段。20209月底前,完成全市基金监管培训计划编制工作,重点围绕基金监管法律法规、违规违法典型案例、查处方式方法等,分批次开展培训和交流,进一步提高监管队伍专业化能力。(责任单位:市委组织部、市委编办、市人社局、市医保局等;各县区政府)

(八)推动社会公众参与监督。贯彻落实淮安市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则,设立基金监管举报热线,规范举报处理流程,落实举报奖励经费和措施,鼓励社会公众监督、举报欺诈骗保行为。20206月前,开展打击欺诈骗保集中宣传月活动,运用群众喜闻乐见的宣传形式,加强舆论引导和正面宣传。(责任单位:市医保局、市财政局、市卫健委、市市场监管局;各县区政府)

四、保障措施

(一)加强组织领导。成立淮安市医保基金监管方式创新试点工作领导小组,统筹推进创新试点工作,加强部署推动,及时研究解决试点改革中遇到的重大问题。领导小组办公室设在市医保局,负责创新试点日常工作。各县区各部门要健全领导组织机构,明确责任人、时间表、路线图,共同推动创新试点工作。(责任单位:市政府办、市各相关部门和单位;各县区政府)

(二)加强要素保障。市财政局每年安排医保基金监管专项经费,支持全市医保基金监管方式创新试点工作。市机关事务局统筹做好办公用房等相关后勤工作。各县区政府配套安排相应医保基金监管专项资金,按比例解决政府购买服务的项目经费,保障创新试点工作顺利实施。(责任单位:市财政局、市机关事务局、市医保局;各县区政府)

(三)强化督查考评。严格按照全市医保基金监管方式创新试点工作目标任务,认真组织抓好落实。建立健全以组织领导机制、跨部门跨机构协同机制、监管体系完善程度、线索查办效率、定点医药机构查处等为重点的考核评估体系,加强阶段性督导考评,及时总结经验,通报情况,推进全市创新试点工作出实招、见实效。(责任单位:市医保局、市各相关部门和单位;各县区政府)


附件:淮安市医保基金监管方式创新试点工作领导小组成员名单


淮安市人民政府办公室

2020324

(此件公开发布)


附件

淮安市医保基金监管方式创新试点工作领导小组成员名单


组 长:王红红   副市长

副组长:蔡 莉   市医保局局长

朱鹏程  市政府办公室副主任

成 员:孙达道   市监委委员

印亚琴  市医保局党组副书记、副局长

徐洪云  市发改委副主任

潘家新  市公安局副局长

杨 军   市财政局总会计师

俞伟男  市卫生健康委副主任

狄运中  市审计局副局长

申如龙  市市场监管局副局长

钱 明   市机关事务管理局副局长

谈 政   淮安银保监分局副局长

程国民  淮安经济技术开发区管委会副主任

张红梅  清江浦区副区长

彭 凯   淮安区副区长

殷 俊   淮阴区副区长

徐 琳   洪泽区副区长

李 阔   涟水县副县长

林 波   盱眙县委常委、常务副县长

徐红兵  金湖县副县长

领导小组办公室设在市医保局,承担领导小组的日常工作,印亚琴同志兼任办公室主任。建立联络员制度,联络员由各成员单位相关处室负责人担任,具体负责日常工作的联系和协调。